2018-12-10

你移植的脂肪還好嗎?

眼部凹陷的脂肪填充只能容許微小的錯誤,必須微量,並且和眼眶骨的弧度融合為一
經過離心的脂肪加上注射槍所造成的不均勻顆粒,影響外觀又很不好處理


自體的脂肪移植一直是臉部和身上輪廓改善的一個不錯選擇,
用自體多餘的組織來改善自己的外觀,頗符合環保概念的!
如果不是太瘦,自己的脂肪除了醫師的工資和耗材,是免費的!
如果填得好,自己的脂肪還可以存活下來,CP質聽起來更新引人。

隨著乳酸的上市,這種刺激自體形成新生組織的方式,
讓很多原本想要用自體脂肪來改善的患者都轉單到乳酸注射去了,因為
1. 乳酸注射和脂肪填充相比,注射簡單多了。
2. 乳酸注射比較不痛,只需要注射部位的針孔,沒有抽脂瘀青疼痛傷口。
3. 乳酸注射恢復得快。
4. 乳酸注射時效也很長,特別是有些脂肪填得不好,根本不能存活,時效更短。
5. 脂肪填之前和填之後變化很大,之後沒存活的脂肪吸收後才慢慢正常,容易被人發現。
6. 脂肪填得不好又存活下來,是不可逆轉也難解決的事情。
7. 如果需要的量不多,乳酸注射還便宜得多。
8. 乳酸新生的組織較為結實,不像脂肪軟軟的,還有緊實的效果。

但還是有不少的脂肪移植在進行著,
隨著醫學美容的盛行,越來越多醫師投入這個行業,操作脂肪移植的也越來越多,
近年來,在門診中,我注意到越來越多脂肪填充導致不良結果的案例,
這可能與脂肪移植門檻不高,很多新手加入,經驗和技術都不足;
另外美容商業興起,越來越多商業課程推廣消費型器具和材料,
這些教導都帶著商業目的和偏差所致。

這些填壞的脂肪就像種在深土裡的種子一樣,當根系發芽固定,
種子又到處分布,要把它們除去幾乎是不可能的事,所產生的問題也難以解決。

首先,脂肪要能順利存活,
取出的過程必須要造成越少的脂肪損傷越好,
填入的過程也要用盡量小的封包,
這樣游離的脂肪細胞才能受到周圍組織的供應而存活下來。
在脂肪移植發展的過程中,醫學界一直在想辦法提高脂肪的存活率,
因此,
1. 把抽出的脂肪離心,就可以得到更濃縮的脂肪細胞,
植入更濃縮的脂肪細胞意味有更多的種子在內,有更多發芽的機會,
當抽取的步驟不良時,這樣或許增加了結果的存活率,
在大體積填充時,填充也變得更有效率,
但是當抽取的技術優良時,填入的東西反而變得太過濃縮,
是想拿一支墨水夠濃夠厚的麥克筆來素描,
即使是非常有經驗的大師,遇到該淡該細的部位也很難勝任。
離心增加脂肪細胞濃度,不是在每一個部位都適合,
越高濃度的脂肪,越需要均勻的放置。

2. 商業驅使使用者添加消耗品增加脂肪細胞存活率,
但這些研究都帶有商業利益的目的,沒有足夠證據顯示細胞會因此存活更多,
越多的向外暴露和混雜,越多汙染的機會,
時間拖的越長,脂肪細胞在體外,死亡的比例越高。

3. 利用注射槍來使注射封包縮小,
表面上,機器似乎能做到初學者無法辦到的精細推送,
但其實脂肪細胞存活並不需要封包小到最小,
經過訓練的醫師用手注射的存活率也不會比用槍來得低,
反而是原本要來感受曲線、分布和體積量的手被機器取代,
最珍貴的手感觸覺要拿去按壓注射槍的把手,
即使脂肪的封包再小,槍口遠端的填脂管在組織間移動的速度、深度都遠比封包量重要,
如果注射分布的均勻度,重疊和淡出的藝術性都變成沒有溫度的按壓,
分布不良的高存活率反而是最糟糕的一件事。

別只看商業文章和醫美廣告的術前術後,
問問那是術後多久的照片。
很多人生現實是在一年後才出現,
更別說是體重增加,脂肪被放大的十年後,
不要告訴我她還加了玻尿酸把表面的不平給修了!

2018-11-28

痘痘狂長又不想吃藥的選擇

新型脈衝系統(M22)配備多種濾光片,Acne 濾片可以提供精準光源幫助改善青春痘發炎
青春痘是很多人的困擾,糟的是青春痘過了青春期還一直長。
痘痘形成的原因不外乎
1. 皮脂腺增生,
2. 角質細胞分化代謝不良形成阻塞,
3. 毛囊內細菌孳生,
4.  以上種種原因所引發的發炎物質釋放。
要成功地治療痘痘不能只顧到其中一項。

青春痘標準的治療除了要改善皮膚環境,做好清潔工作,去除可能致痘成分,
就是醫學上的治療,而治療絕大多數是合併口服和外用藥從內而外對抗所有成因。
不同種類對抗痘痘的外用藥物治療往往針對的是青春痘成因的某一面向,
例如水楊酸和外用A酸幫助角質代謝,減少毛孔阻塞,
對於皮脂腺和細菌乃至發炎傳導物質的功效並不是太大,
所以不同階段、不同類型的痘痘應該運用不同的藥物來處理,
這也是為什麼痘痘治療起來,有些醫師好像比較厲害,他的藥比較有效的原因。

在所有的青春痘藥物當中,口服A酸是比較能全面改善所有痘痘形成原因的藥物,
但是口服A在懷孕婦女或可能懷孕的女性患者都應該避免使用,因為可能影響胎兒的發育;
在青春期間,口服A酸也可能造成長骨的生長板提早癒合而造成青春期拉高提早結束,
這些人如果只是擦擦外用抗生素,吃吃抗發炎藥,根本沒有效,
而且懷孕的婦女根本也無法以其他口服藥物來治療,很多孕婦卻痘痘長的超級兇。

所幸近年來光療治療痘痘已有很大的進展,
對於毛孔阻塞的粉刺問題,酸類的換膚可以提供不錯的成效,
即使是青春期的患者或是懷孕中的婦女,換膚有很多安全的酸類選擇;
而對於發炎的痘子,則可考慮用光療的方式來處理。

利用光線治療的原理,乃在於青春痘致病原因中的青春痘初油桿菌(Propionibacterium Acnes)
在毛囊中生長會形成Porphyrin的物質,其中又以Protoporphyrin IX和Coproporphyrin III最多,
這些物質會吸收特定的光線,這些紫質在吸收了特定的強光後會被激化形成氧的自由基,
然後這些細菌就會被殺死,痘痘的發炎也可得到緩解。
而這些會作用在痘痘細菌的光,又以415nm波長的可見藍光和630nm波長的紅光最有效。

而能均勻提供這類光線的機器目前要屬脈衝光系統(Intense Pulsed Light)最為有效,
也是市場上作為青春痘治療的主流,
因為用在青春痘初油桿菌的光不需要單一光譜,光線要能量夠強,照射範圍要夠大,
照射範圍內的光線能量要均勻,脈衝光系統完全符合這些要點。

近年來在脈衝治療青春痘上亦有不少新發現。
例如多發的治療效果,要比單發的治療效果強;
在光治療中,同時也改變的發炎傳導物質的濃度,讓發炎反應緩和;
有些研究也發現皮脂腺增生也有抑制的效果,
整體上,這些脈衝強光對於發炎性的痘痘治療效果要比阻塞性的粉刺來得好,
對於發炎反應的治療效果在四星期有50到75%的成效。

雖然光動力療法,導入ALA來增加光反應和單純的脈衝治療比起來,效果更強,
但是外敷的方法往往皮膚穿透有限,對於囊腫結結合深層發炎並不好, 
皮膚表面的反應太強,也造成很多不便,
注射ALA的方式可以增加痘痘的治療反應,但是注射的治療侵入性高,很多人無法接受,
ALA本身的花費也不少,相\較之下,脈衝的治療既安全又方便,
寬頻的光源還可以順便改善痘痘發炎的泛紅。

而就脈衝光的發展歷史來說,1993年脈衝光原創的Luminis公司經過20年的改良研發,
已經把像怪獸一般諾大的機器,濃縮變成多機一台的精緻儀器,
在光源的輸出更為穩定,輸出的效率也提高,使治療的疼痛減少,
最新的M22機型更配備專為Acne青春痘治療設計的濾光片,光譜為400-600nm,
有包括台灣地區FDA對青春痘治療的許可,
對於青春痘的治療可以發揮更精準的作用。



2018-11-26

為什麼不幫你治療?



最近遇到了幾個痘疤治療的患者,從他們回饋給我的治療和看診經驗,
覺得需要寫篇文章來提醒要接受痘疤治療前所需要了解的資訊。

痘疤治療是一項極為複雜又精密的計畫,因為痘疤所形成的臉部皮膚變化
往往是很多樣化的,有的很大,有的很小;有的很深,有的很淺,
最重要的是形狀還不同,邊界也可能光滑模糊,也可能銳利明顯。
他們都需要用不同的方法處理。

再來是痘疤患者的心理狀況、經濟能力和對於痘疤的期望實際與否,
有些患者住得很遠,求診不便;有些工作繁忙,根本無暇休息。
這些都變成痘疤治療成功與否的關鍵。

[案例]
一個把痘疤已經看成是生命全部的患者,幾乎每個星期來,
一來就會徘迴一整天,他不工作,也不讀書,因為覺得痘疤讓他無法見人。
實際痘疤的狀況是各種形式的疤痕都有,數量很多,嚴重度應該歸類為中等,
但她的皮膚狀況也不好,色素沉澱、粉刺發炎都有,皮膚看起來粗糙暗沉。
這種疤痕和這個病人
1. 要運用不同方式組合來處理, 
2. 因為數量很多,只處理幾顆的意義不大,
3. 他的皮膚狀況比痘疤看起來更影響外觀,
4. 他不工作,又不讀書,因為痘疤所造成心理的創傷很大,不適合這時做,
5. 他能負擔的經濟能力有限,
6. 他把痘疤的問題過度擴大,他需要的是心理建設,不是趁虛被推銷手術,
7. 他根本不會照顧皮膚,皮膚清潔也沒做好,應該無法勝任全套治療的術後照顧,
8. 他的痘痘也沒好,一大堆的粉刺和發炎痘,沒處理好就手術會一團糟,
9. 他根本不願意等,然而完整的痘疤治療要半年到一年,
10. 跟他的溝通有障礙,他反覆在自己的疤痕繞圈,得失心很重,對於恢復期的變化恐怕難招架。

所有的指標都顯示他不是個該做痘疤手術的患者,我勸他先治療痘痘,
把膚質改變好,這樣看起來會進步很多,
雖然凹下去的疤痕還是很多,也許以後他學會照顧皮膚了,有經濟能力了,再來規劃。

他看了幾次痘痘,就不來了,
每次來都在講他的痘疤,皮膚還是一樣油油膩膩沒照著我說的清潔照顧,
他對於痘痘的治療毫無興趣,對於我說的話只選擇跟痘疤有關的聽,其他關閉,
對於還要等顯得不耐煩,又難以接受,然後又是徘迴一整天。

這樣的患者很多,我其實花比較多時間勸他們別做治療,
對於勸退,我不會賺一分錢,喉嚨常常講到痛,
對於得不到治療,有時他們還會上網扭曲地寫些負評,
但這是做一個醫生基本的素養和道德。

一年後他回來了,臉上去了不知幾家診所做了一些有的沒的,有的在外縣市,
這些日子他來看診也學會了一些專有名詞和痘疤種類的分類,

- 他問醫師他的冰鑿型疤痕想做穿刺移植,但好幾個都跟他講這個治療不好,會有色差
[真相]是這幾個醫師都沒有在做穿刺移植,會不會做不知道,
穿刺移植需要多次精細修整,和時間恢復才會和旁邊皮膚看起來一樣,
在時間恢復前,或修整不夠,都可能看來突出或較紅,
穿刺雖然不難,但能穿刺移植超過兩、三個,還能固定完好的應該沒幾個。

- 他被推薦做了疤痕縫合,但是產生了縫痕,
[真相]是他聽過我說這個不好,所以只做了一個,還好只有一個。
縫合門檻低,但不適合皮膚較結實的東方人,只是大型疤痕不得已的選擇。

- 他被建議做了TCA,他自認為沒效,
[真相]是TCA若非高濃度和小型的深錐,是不會有太大效果的,
TCA只是提供改進,並不是到平,而在台灣TCA還有適法性的問題。

- 他做了真皮移植,而且很便宜,目前還在腫當中
[真相]是真皮移植不適合冰錐型凹,有稜角的要先做到凸出,事後再磨平,
疤痕分離再經過真皮移植,效果大概有一半以上是來自於分離本身,
真正效果要等到半年一年後見分曉,
而一般的真皮若經過搗碎後植入,存活的機率低。

最重要的是,在我看來,即使現在,他還是一個不適合做這些治療的人,
他臉上那幾處剛做完的瘀青和腫,即使奇蹟出現,也不會改觀幾百個凹疤的整體太多,
最可能是一次一次的失望,慢慢地澆熄了他的夢想。
有時我在想,我們每天忙碌地上下班,坐在診間說了這麼多話,
意義是我做了一共多少例,還是他們都走出來了嗎?

左圖:穿刺完的新皮取代凹洞,還需要多次的磨平和時間恢復,右圖:穿刺經過磨完和一段時間,幾乎融合一體